Die Sumex Suite ist eine flexible Workflow-Lösung zur automatisierten Verarbeitung von Leistungsbelegen im Schweizerischen Gesundheitswesen.
Claims Processing
Effiziente Prüfungen, integriertes Fachwissen und ein hoher Grad an Automatisierung reduzieren die Transaktionskosten der Belege auf ein Minimum.
Sumex Core
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Sumex Core ist die Basis für die automatisierte elektronische Rechnungsprüfung. Er enthält die Geschäftskomponenten und Workflows, die modular zusammengestellt und parametrisiert werden können.
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Referenzdaten
Aktuelle und korrekte Tarif- und Referenzdaten sind für eine effiziente Rechnungsprüfung von zentraler Bedeutung. Die Sumex-Referenzdaten werden aus öffentlich zugänglichen Quellen zusammengestellt, zeitnah aufbereitet und auf dem Sumex-Tarifserver zur Verfügung gestellt. Die Daten werden zusätzlich in einem übersichtlichen Informationssystem dargestellt und können von den Service-Experten im Rahmen der aktuellen Abrechnung direkt eingesehen werden.
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TARMED Tarif und Struktur inkl. Generelle Informationen (GI) und PIK-Entscheide
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GTIN Medikamentenstamm mit über 170'000 Artikeln inkl. MiGeL-Verknüpfung, Swissmedic - Fach- sowie Patienteninformationen, Compendium, Spezialitätenliste (SL), WHO Wirkstoffinformationen, ...
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Über 80 weitere ambulante und stationäre Tarife (z.B. Eidgenössische Analysenliste EAL, Mittel- und Gegenstände-Liste MiGeL, etc.)
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Baserates für den Bereich UV / MV / IV
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Tarifverträge
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Partnerstamm
Experten Systeme
Die Sumex Experten Systeme unterstützen die Analyse und Validierung von Leistungen, welche anhand der stationären Tarifstrukturen abgerechnet werden. Sie stellen die Regelwerke in digitaler Form als moderne Weblösung mit integriertem Decision Support zur Verfügung.
DRG Expert
Unterstützt die Kontrolle der Abrechnungen von Leistungen der Akutsomatik, welche nach dem SwissDRG Regelwerk erstellt wurden. Der DRG Expert stellt konkrete Falldaten im Kontext des Regelwerks dar, enthält statistische Kennzahlen und ermöglicht Was-wäre-wenn-Analysen. Weitere Funktionalitäten sind ein medizinischer Thesaurus, Hinweise auf Kodierrichtlinien und Echtzeit-Gruppierung mit dem SwissDRG Grouper.
Der Leistungsexperte kann elektronische Notizen und Arbeitshinweise im ICD- und CHOP-Katalog erfassen. Diese Notizen können privat sein oder mit anderen Mitarbeitern geteilt werden. Die Notizen werden automatisch auf die jeweils neuste Abrechnungsversion migriert.
Der DRG Expert ist integriert mit Sumex Core, kann aber auch mit anderen Systemen integriert oder standalone genutzt werden.
REHA Expert
Unterstützung bei der Kontrolle der Abrechnungen von Leistungen der Rehabilitation, welche nach dem ST Reha Regelwerk erstellt wurden. Der REHA Expert basiert auf dem DRG Expert und stellt dieselben bewährten Funktionen adaptiert auf das ST Reha Regelwerk zur Verfügung.
TARPSY Expert
Unterstützung bei der Kontrolle der Abrechnungen von Leistungen der Psychiatrie, welche nach dem TARPSY Regelwerk erstellt wurden. Der TARPSY Expert basiert auf dem DRG Expert und stellt dieselben bewährten Funktionen adaptiert auf das TARPSY Regelwerk zur Verfügung.
Analytics
Sumex Analytics optimiert die Kontrolle und unterstützt die Leistungsexperten anhand statistischer Daten und analytischer Modelle.
Platform
Die Analytics Platform kann die Plausibilität von Rechnungen prüfen, und verwendet dafür eine Vielzahl von Methoden aus der Wahrscheinlichkeitstheorie, Statistik und dem maschinellen Lernen. Als Basis für die Prüfungen dienen dabei Modelle, welche anhand einer grossen Anzahl von bestehenden Rechnungsdaten trainiert und mit der Unterstützung von Fachexperten weiter verfeinert werden. Die Sumex Kunden können zusätzlich eigene Modelle nutzen und so den Abrechnungsprozess individuell gestalten.
Box
Die Box ist ein Instrument zur automatischen Prüfung von SwissDRG-Rechnungen und Minimal Clinical Datasets (MCDs) in der Dunkelverarbeitung. Sie umfasst eine Reihe von Prüfungen, welche auf verschiedene Informationsquellen zurückgreifen: Abrechnungsstatistiken, Daten des Fallpauschalenkatalogs, Gruppierungsresultate sowie Informationen, die analytisch aus dem SwissDRG-Regelwerk abgeleitet wurden. Falls die Prüfung Aufälligkeiten feststellt, werden die entsprechenden Rechnungen ausgelenkt und in den Expertensystemen Hinweise platziert um eine effiziente manuelle Verarbeitung zu ermöglichen.
Capturing
Die automatisierte optimierte Leistungserfassung ermöglicht es, eingescannte Heilkostenrechnungen für die Prüfung in Sumex zu digitalisieren.
Optimierte Leistungserfassung
Die Sumex Suite ermöglicht die optimierte Digitalisierung von auf Papier eingereichten Rechnungen. Dabei werden die auf Papier eingereichten Rechnungen automatisch mit Versichertendaten, Falldaten und Informationen zu Auftraggeber, Leistungserbringer und Rechnungssteller aus dem Datenstamm der angeschlossenen Partnersysteme ergänzt. Dank der umfassenden Integration mit der Sumex Suite und anderen Kern- oder Umsystemen können Anwender mit wenigen Eingaben Daten, die nicht korrekt oder vollständig digitalisiert werden konnten, effizient bearbeiten oder ergänzen.
Mobile
Die Mobile Capturing Module ermöglichen es, qualitativ hochwertige Aufnahmen von Rechnungen per Mobile Device zu machen. Dazu gehört das Erkennen von Bildkanten, ein präzises Cropping sowie die intuitive Benutzerführung zur Sicherstellung der Qualität.
Zusätzlich werden die Daten aus dem Bild extrahiert und stehen als JSON oder XML für die nahtlose Weiterverarbeitung im Leistungsverarbeitungprozess zur Verfügung.
Verständliche Arztrechnung
Die heutige Arztrechnung ist verwirrend strukturiert und voller unverständlichem Fachchinesisch. Die Versicherungen müssen die Rechnung Ihren Versicherten erklären. Aber auch dann ist es für den Versicherten immer noch sehr schwierig zu verstehen, was genau abgerechnet wurde. Mit dem Modul Medical Invoice Translation bietet die Sumex Suite die Möglichkeit, dieses Fachchinesisch aufzulösen und die Arztrechnung verständlich darzustellen.
Verständliche Arztrechnung
Der Dienst bietet eine einfache Schnittstelle, um medizinische Leistungen in für Laien verständliche Beschreibungen zu übersetzen. Das Vokabular wurde in Zusammenarbeit mit dem Departement für Angewandte Linguistik der ZHAW entwickelt. Laufende Ergänzungen des Vokabulars stellen sicher, dass auch die neuesten Tarifänderungen korrekt übersetzt werden.
Der Dienst verarbeitet verschiedene Formate, wie z.B. das XML-Format des Forums Datenaustausch für die Gesamtrechnung, und ermöglicht so eine einfache Integration in bestehende Systeme. Das Ergebnis der Übersetzung kann als PDF, JSON oder wiederum im XML-Format ausgegeben werden